Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass ein privatärztlicher Behandlungsvertrag zwischen mir und der ALTA Klinik geschlossen wird. Rechnungen zwischen mir und der ALTA Klinik werde ich in voller Höhe vollständig selber tragen, unabhängig von der Erstattungsregelung meiner privaten Krankenversicherung, Beihilfestelle oder anderen Leistungsträgern. Eine Abrechnung über die gesetzlichen Krankenkassen oder privaten Zusatzversicherungen ist nicht möglich. Als privatversicherter Patient, oder PBeaKK oder KVB I-III Versicherter mit ggf. Beihilfeanspruch nehme ich zur Kenntnis, dass Untersuchungen oder Leistungen im Einzelfall bis zum 3,5-fachen Steigerungsfaktor abgerechnet werden können, falls Abweichungen im Ablauf der Untersuchung entstehen, oder das Krankheitsbild, der Zeitaufwand oder die Umstände dieses erfordern (GOÄ § 5, Abs. 2). Ich wurde darüber aufgeklärt, dass gerade in diesen Fällen die Kosten von den jeweiligen Leistungsträgern teilweise nicht bzw. nicht vollständig erstattet werden können.