Formular Fremdaufnahmen

Titel

Nachname

Vorname

Straße

Hausnummer

PLZ

Wohnort

Telefon

Geburtstag (bitte wie folgt eintragen: TT.MM.JJJJ)

Wie sind Sie versichert?

Private Krankenversicherung (PKV)

Ich zahle die Untersuchung selbst und bin gesetzlich Krankenversichert (GKV)

Ich zahle die Untersuchung selbst und bin nicht versichert

Private Krankenversicherung (PKV)

Gesetzliche Krankenversicherung

Sind Sie Beihilfe berechtigt?

Nein

Ja

Wie übermitteln Sie uns Ihre MRT-Bilder und Unterlagen?

Per QR-Code oder Online-Zugang

Per WeTransfer

Per Post

PSA-Werte im Verlauf

Wichtig für Ihre KI-gestützte Diagnose!

Für die präzise Auswertung Ihrer MRT-Bilder durch unsere künstliche Intelligenz und unsere Ärzte benötigen wir Ihre PSA-Werte. Die KI kann mit einem vollständigen PSA-Verlauf deutlich genauere Ergebnisse liefern, die unsere Ärzte dann für Ihre Diagnose nutzen.

Bitte tragen Sie mindestens 2 PSA-Werte ein (falls vorhanden), gerne auch mehr. Je mehr Werte Sie angeben, desto zuverlässiger wird die KI-Analyse und die ärztliche Bewertung.

Falls Sie das genaue Datum der Probennahme nicht wissen, wählen Sie bitte den ersten Tag des jeweiligen Monats.

1. PSA-Wert

1. Datum (Wenn Sie den genauen Tag nicht wissen, wählen Sie einfach den 1. des Monats aus.)

2. PSA-Wert

2. Datum (bitte wie folgt eintragen: TT.MM.JJJJ)

3. PSA-Wert

3. Datum (bitte wie folgt eintragen: TT.MM.JJJJ)

4. PSA-Wert

4. Datum (bitte wie folgt eintragen: TT.MM.JJJJ)

Wenn bei Ihrer letzten PSA-Wert Bestimmung auch ein freie PSA ermittelt wurde, wie hoch war dieser?

2. Sind in Ihrer Familie Prostataerkrankungen bekannt?

Ja

Nein

Wer?

Vater

Großvater

Bruder

Onkel

Was?

Prostatakrebs

Prostatavergrößerung

Prostataentzündung

3. Ist/War bei Ihnen eine Diagnose bekannt?

Ja

Nein

Welche Diagnose ist bei Ihnen bekannt?

Prostatakrebs

Prostatavergrößerung

Prostataentzündung

4. Wurde/Wird Ihre Prostata bereits behandelt? (Mehrfachauswahl möglich)

nein, da keine Diagnose bekannt ist

nein, da bisher keine Notwendigkeit bestand

nein, da ich Sorge/Angst vor Nebenwirkungen/Komplikationen habe

nein, aus anderen Gruenden

ja, wegen gutartiger Prostatavergroesserung (BPH, BPS, Hyperplasie)

ja, wegen Prostataentzuendung (Prostatitis)

ja, wegen Prostatakrebs

Welche anderen Gründe?

Mit welcher Behandlung wurde Ihre gutartige Prostatavergrößerung behandelt?

Mit welcher anderen Methode wurde Ihre gutartige Prostatavergrößerung behandelt?

Wann war die Behandlung gegen Ihre gutartige Prostatavergrößerung?

Welche Medikamente haben Sie gegen Ihre Prostatavergrößerung eingenommen?

pflanzlich/naturheilkundlich/homoeopathisch

andere (z.B. Tamsulosin, Finasterid)

Welche weiteren Medikamente haben Sie eingenommen?

Seit wann nehmen Sie Medikamente gegen Ihre Prostatavergrößerung?

Wie wurde Ihre Prostataentzündung behandelt?

Antibiotika

andere Behandlung

Mit welcher anderen Methode wurde Ihre Prostataentzündung behandelt?

Wann wurde Ihre Prostataentzündung behandelt?

Wie lange wurde Ihre Prostataentzündung behandelt?

Wie wurde Ihr Prostatakrebs behandelt?

Active-Surveillance (aktive Überwachung)

Anti-Hormontherapie

Strahlentherapie

andere Behandlung

Mit welcher anderen Methode wurde Ihr Prostatakrebs behandelt?

Wann wurden Sie wegen Prostatakrebs behandelt?

5. Haben Sie Symptome beim Wasserlassen oder im Zusammenhang mit der Blase? (Mehrfachauswahl möglich)

Wo treten diese Schmerzen auf?

6. Wie oft stehen Sie in der Regel nachts auf, um auf die Toilette zu gehen?

7. Hatten Sie in der Vergangenheit eines der folgenden Probleme? (Bitte Zutreffendes ankreuzen)

Akuter Harnverhalt (plötzlich kein Wasserlassen mehr möglich)

Wiederholte Harnwegsinfektionen

Wiederholt sichtbares Blut im Urin

Blasensteine

Blasenausstülpungen (Divertikel)

8. Wurde bei Ihnen eine der folgenden Diagnosen gestellt?

Erweiterung der Nieren oder Harnleiter (Hydronephrose)

Einschränkung der Nierenfunktion

9. Seit wann bestehen Symptome beim Wasserlassen?

10. Wenn sich die Symptome beim Wasserlassen oder im Zusammenhang mit der Blase für den Rest des Lebens nicht ändern würden, fühle ich mich:

ausgezeichnet

zufrieden

überwiegend zufrieden

gemischt, teils zufrieden, teils unzufrieden

überwiegend unzufrieden

unglücklich

sehr schlecht

11. Hatten Sie bereits eine Stanzbiopsie? (Mehrfachauswahl möglich)

nein

ja, ultraschallgesteuert (klassisch ohne MRT)

ja, Fusionsbiopsie (mit MRT-Aufnahmen)

ja, Saettigungsbiopsie (mehr als 20 Proben)

ja, jedoch bin ich mir unsicher, welche Biopsie bei mir durchgeführt wurde

Wann war Ihre letzte ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie (klassisch ohne MRT)?

Wann war Ihre letzte Fusionsbiopsie (mit MRT-Aufnahmen)?

Wann war Ihre letzte Sättigungsbiopsie (mehr als 20 Proben)?

Wann war Ihre letzte Biopsie?

Welcher Zugang wurde bei der letzten Biopsie gewählt?

durch den Enddarm (transrektal)

durch den Damm (transperineal)

ich bin mir unsicher

Wie viele Biopsien hatten Sie?

Was war das Ergebnis Ihrer letzten Biopsie?

kein Karzinom (negativ)

Karzinom (positiv)

Welcher Gleason-Score wurde festgestellt?

⚠️ Damit unsere Ärzte und KI eine präzise Diagnose erstellen können, bitten wir Sie, vorab oben im Fragebogen mindestes 2 PSA-Werte einzutragen.

PSA-Werte im Verlauf

Lassen Sie sich von unseren Experten beraten.